Campamento Diabetes Safari 2006
Métodos innovadores exitosos de lograr normoglucemia estable en un campamento educativo para niños/as y adolescentes con diabetes mellitus, tipo 1 (DM1)
| Abreviaturas: |
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| Objetivo: | Que durante un campamento educativo cerca de la Ciudad de México, niños/niñas y adolescentes con DM1 aprendieran a establecer normoglucemia (71—99 mg/dL) rápida y seguramente, empleando la educación diabetológica autodirigida, la insulinoterapia con análogos de insulina glargina y lispro, reducido carbohidrato (CHO) concentrado alimenticio, y ejercicio físico y automonitoreo de glucosa en sangre (AGS) opcionales. | ||||||||||||||||||||||
| Métodos: | Un equipo internacional multidisciplinario, de 5 personas, funcionando como Staff, mantenía las fronteras de tiempo, tarea, territorio, técnica y tecnología, mientras que respondía a las necesidades educativas y emocionales de 9 Campistas (8—17 años de edad [11.8 ± 2.6]), con un promedio de 1.62 años (± .88) desde el diagnóstico. Ellos seleccionaron sus alimentos, calcularon sus dosis de insulina lispro preprandial y complementaria o correctiva de insulina, y realizaron AGS y ejercicio físico ad libitum. Los valores de SMBG documentados en el monitor combinado de GS y cetonas de cada Campista proporcionaron los datos estadísticos. | ||||||||||||||||||||||
| Resultados: | El promedio de GS inicial y final fue 209 ± 101.5 mg/dL y 87 ± 23 mg/dL, respectivamente [P < .0025]. Para los 3 días, los promedios acumulados de GS (95 ± 21 mg/dL) y de la MAGE (66 ± 27 mg/dL) indicaron estabilidad euglucémica o normoglucémica. | ||||||||||||||||||||||
| Conclusión: | La combinación de educación diabetológica autodirigida, insulinoterapia basal/prandial, ejercicio físico y AGS opcionales y mayormente autodirigidos, y reducido CHO alimenticio, juntos rápida y seguramente facilitaron la estabilidad normoglucémica. | ||||||||||||||||||||||
| Palabras clave: | Diabetes mellitus, tipo 1; educación diabetológica autodirigida; campamento para diabetes; normoglucemia; euglucemia; México |
Cada año, Campamento Diabetes Safari ofrece una experiencia vivencial educativa para niños/niñas y adolescentes de 6 a 18 años de edad que viven con DM1.
La intención
del Campamento residencial es garantizar el desarrollo fisiológico y
psicológico de los/las Campistas e impulsar su aprendizaje y
automanejo de estrategias y técnicas actualizadas para normalizar la
GS, así previniendo las complicaciones diabéticas a corto y largo
plazos.
A través de un modelo de educación diabetológica “no directiva,”
cuyo propósito es permitir el descubrimiento y la aplicación de
soluciones personalizadas proactivas al desequilibrio glucémico que
frecuentemente caracteriza el manejo y automanejo históricos de la
DM1, el equipo multidisciplinario que funciona como Staff del
Campamento fomenta autoconciencia, comprensión de las necesidades
físicas del cuerpo, competencia en el uso de los datos glucémicos y
los recursos modernos tecnológicos, y autonomía.
Todas estas
competencias son las mínimas necesarias para que las/los Campistas
aprendan a lograr y sepan sostener la euglucemia con confianza y
seguridad.
Este reporte del Director del Campamento Diabetes Safari describe
métodos novedosos de aumentar el conocimiento personal relevante al
automanejo de la DM1, mediante la educación autodirigida más bien
que mediante la instrucción profesional didáctica tradicional.
El Staff personifica o encarna la tarea educativa principal del Campamento, al crear, reconocer y saber aprovecharse de oportunidades para aprender acerca del automanejo eficaz de la DM1, incluyendo sus aspectos emocionales y psicológicos, en el contexto de la propia experiencia personal práctica actual de los/las niños, niñas y adolescentes Campistas.
Objetivos
El objetivo
práctico del Campamento es favorecer que los Campistas lograren
estabilizar la normoglucemia mediante una combinación de educación
diabetológica autodirigida, insulinoterapia con los análogos de
insulina lispro y glargina, reducido CHO concentrado alimenticio, y
ejercicio físico y AGS opcionales.
El objetivo educativo es proporcionar oportunidades para mejorar las
habilidades de los/las niños, niñas y adolescentes en el
autotratamiento de la DM1, en un contexto de bajo estrés psicológico
y frecuentes consultas profesionales libremente disponibles sobre
pedido y diseñadas según los propios intereses y necesidades
educativos y psicológicos de las/los Campistas.
El objetivo clínico en 2006 era minimizar la descompensación
glucémica (hiperglucemia e hipoglucemia) de las/los
Campistas al aprender a mantener el promedio glucémico diario dentro
del rango meta de 71—99 mg/dL. Estrategias suplementarias
incluían limitar el valor MAGE acumulado a <96 mg/dL, y plantear
la actividad física y el AGS como no obligatorios.
Todas estas variables eran factores considerados relevantes al control metabólico meta.
Lo básico de
la educación no directiva es que no es el/la maestro/a o experto/a
sino el/la estudiante que decida qué, cuándo, cómo, cuánto y dónde
aprender. La educación no directiva permite al Campista con
DM1 expresar sus intereses mediante la selección de sus actividades
y comportamientos, y configurar precisamente los contextos o
situaciones educativos que, por relevantes, incrementarán la
precisión y utilidad de su aprendizaje mediante la experiencia
propia personal.
Esta metodología adapta la enseñanza a las características,
preferencias exteriorizadas y necesidades del alumno.
El Staff ofrece apoyo en el aprendizaje y conocimiento
diabetológicos prácticos abordados por los/las niños/niñas y
adolescentes, para que la educación resulte en un proceso que toma
en cuenta la experiencia propia y el análisis continuo compartido
verbalmente, teniendo presentes los errores y éxitos que estos
procesos experimentales inevitablemente involucran.
El Staff pone a disposición del/la Campista experiencias educativas
relevantes y ofrece asesoría en el análisis compartido de las
lecciones intrínsicas y aprendidas. La educación autodirigida
promueve tanto la experiencia y el desarrollo de la libertad como un
enfoque sobre el proceso de aprender a través de la experiencia
personal y del análisis relativamente instantáneo compartido de la
misma.
La educación autodirigida invita a los/las Campistas a expresar y
ejercer su elección en la búsqueda de aprendizaje que sea
personalmente trascendente. Esta participación activa en el
proceso educativo anima a los/las Campistas a articular públicamente
o participar en la articulación de los elementos del currículo
diabetológico de mayor interés o necesidad inmediata.
Para evitar enredo en la política de la dominación y sumisión, el
Staff no impone órdenes ni mandatos no vitales sobre la colaboración
con los/las Campistas. Al contrario, se adapta a las
preferencias suyas y los/las acompaña activamente en el proceso de
aprender acerca de las decisiones clínicas diarias ineludibles en el
autotratamiento de la DM1.
El Staff les
sirve de modelos en el uso personal de la investigación básica del
método científico y de la utilidad de esta investigación continua en
el logro de cualquier meta glucémica.
La metodología autodirigida enseña el análisis y la flexibilidad
como vías de relacionarse productivamente con los datos complicados
sobresalientes: variabilidad y regulación glucémicas, presencia de
hipoglucemia o hiperglucemia, opciones alimenticias, farmacocinética
de las insulinas, programación del horario para la actividad física.
Para las/los
Campistas, suele ser importante aprender a compartir y analizar
estos mismos datos con los miembros del equipo multidisciplinario de
la salud, de una forma directa y diferente a su comportamiento
rutinario con sus papás, sus médicos/as y consigo mismo.
El método no directivo de educación evita formalidad excesiva en el
análisis verbal y compartido de la experiencia, dejando que el
aprendizaje suceda a través del ejercicio de la libertad personal en
el repaso de los vaivenes propios de la adquisición de competencia
práctica en el automanejo de la DM1.
El Staff
periódicamente aclara cómo los Campistas podrían incorporar sus
conocimientos vivenciales en la práctica eficaz del autotratamiento
diabetológico.
Al participar en tales consultas, las/los Campistas se involucran
activa, racional e intelectualmente en la arquitectura de su propio
autocuidado y estilo de vida. La proporción de Staff a
Campistas, que es 1:1.8, garantiza suficiente tiempo y atención
personalizada para evaluar y consolidar la aplicación de las
lecciones producidas.
Roles del Staff
El Staff
ejerce dos papeles simultáneamente: el de “manager,” para
regular el caos mediante las fronteras necesarias de tiempo, tarea,
territorio, técnica y tecnología, y para así reducir el estrés y
hacer factible el aprendizaje, y el de consultor o asesor con
disponibilidad las 24 horas del día para permitir articulación,
diálogo y análisis de las oportunidades y los temas educativos
relevantes a la experiencia de vivir con la diabetes mellitus, tipo
1.
En el papel de managers, los miembros del Staff se ocupan del manejo
del horario y programa publicados. Representan y recalcan la
tarea educativa del Campamento, que es la provisión de oportunidades
para aprender de la experiencia personal sobre el automanejo y
autotratamiento eficaz de la DM1.
Son
responsables del manejo seguro del territorio rentado por el
Campamento Diabetes Safari y asignado para las actividades
programadas e improvisadas. A las/los Campistas, el Staff les
enseña las técnicas de AGS, el rol de CHO en la alimentación y en la
patología diabética, la producción y medición de cetonas, la
inyección subcutánea de insulina sin dolor 18,
el cálculo de dosis de insulina prandial y el uso de la actividad
física para el ajuste glucémico inmediato.
En cambio, en el rol de consultor o asesor, los miembros del Staff
trabajan en el "aquí y ahora" para abrir interacción productiva con
los Campistas, en torno a las temáticas que sean solicitadas o
manifiestas, aun si no verbalizadas.
Al inicio del
Campamento, tanto el Staff como los/las niños/niñas y adolescentes
son pública y plenamente autorizados/as a iniciar una consulta en
cualquier momento, con cualquier integrante del Staff y con
cualquier contenido.
Esta autorización explícita disminuye la pasividad y sumisión no
examinadas y así favorece una conciencia de la existencia
irrebatible de la autoridad y la responsabilidad personales, de
adultos/as y de niños/niñas y adolesenctes, como factores
indispensables en el automanejo eficaz de la DM1 y en la prevención
a corto y largo plazos de complicaciones de la administración y/o
autoadministración ineptas de la condición.
En todo momento, los/las Campistas son libres a aprender lo que quieran aprender y siempre son responsables de lo que aprendan.
Las consultas profesionales: Oportunidades para entablar la colaboración más bien que continuar o crear relaciones de inferioridad/superioridad
Para los/las
Campistas, entrar en consulta con el Staff siempre es posible, pero
también opcional. Porque no hay clases académicas o
presentaciones formales en la metodología no directiva empleada, los
niños y adolescentes aprenden vía el autodescubrimiento y
autoconocimiento más bien que mediante una pedagogía tradicional.
Los temas de consulta varían, frecuentemente según la edad y la
madurez del/de la Campista. Algunos ejemplos de año 2006 son:
- ¿Hay músicos que tienen DM1?
- ¿El apio se convierte en azúcar en el cuerpo?
- ¿Las proteínas tienen calorías?
- ¿Las grasas son malas?
- Cuándo quiero algo dulce ¿qué hago?
- ¿Por qué debo rotar el sitio de la punción digital cuando checo el nivel de GS?
- ¿La aspirina diaria causa moretones en el sitio de inyección?
- ¿Cómo funciona la bomba de infusión de la insulina?
- ¿Por qué no tengo síntomas cuando mi azúcar está en 313 mg/dL?
- ¿Mi hermano menor también va a tener DM1?
- ¿Puedo tener un o una bebé?
- ¿Qué sentiría una chava al tener un novio con DM1?
- ¿Qué es la depresión?
- ¿Por qué mi papá me obliga a comer tortillas, aún cuando le explico que ellas siempre suben mucho mi nivel de GS?
- ¿Moriré de DM1?
A los/las
niños/niñas y adolescentes verbalmente competentes, la DM1 exige el
automanejo crónico como medio predominante de tratamiento. La
decisión de cómo emplear la información actualizada proporcionada en
las consultas queda explícitamente con el/la Campista
individual. El factor psicológico o emocional afecta tanto su
comprensión como su empleo de esta información.
La calidad del automanejo glucémico va en paralelo con la salud y la
adaptación psicológicas. Durante el Campamento, la dinámica
psicológica se trata en encuentros grupales pequeños y
plenarios. Tanto la dinámica interpersonal y grupal evidente
como la presentación y reflexión voluntarias respecto a los sueños
nocturnos figuran entre la evaluación y la resolución parcial de
obstáculos psicológicos.
El Staff considera y trata a las/los Campistas como personas con
diabetes y socios/as del equipo de su salud, no como
subordinados/as, novatos/as pasivos/as o personas inefablemente
inferiores.
A través de la
educación diabetológica y la experiencia previa, las/los Campistas
llegan a conocer mejor que nadie su propio cuerpo y su respuesta
metabólica a la alimentación, la actividad física, las insulinas y
un exceso o déficit de glucosa. Esta educación les otorga
autoridad y responsabilidad personales sustanciales.
Este autoaprendizaje o autoconocimiento no siempre ha sido elaborado
o articulado verbalmente o previamente, lo que impide su máxima
contribución al óptimo manejo de la DM1. Durante el
Campamento, los/las participantes comienzan a aprender a reconocer y
enumerar los múltiples factores que estructuran su expresión
singular de la DM1 y sus decisiones del autocuidado.
El Staff evita la obligación o presión psicológica y la comparación
con otras personas en sus consultas con las/los Campistas.
Pues no producen resultados como los que el Campamento intenta
promover y reafirmar.
En la medida de lo posible, el Staff no permite que los/las Campistas fomenten expresiones de culpa, vergüenza o baja autoestima por "tener DM1" o dejar que tales expresiones no sean cuestionadas en el foro público. Estos factores psicológicos deben ser desafiados porque pueden influir fuertemente en la posibilidad o definición del grado de control glucémico que el Campista contempla o cree que se merece o es capaz de lograr.
El 60% del Staff del Campamento tiene DM1; sus actividades de autocuidado (AGS, cálculos de dosis de insulinas, inyección de las mismas, selección y porciones de alimentos) son ejemplos públicos y perceptibles de su automanejo de la condición.
Su acierto y habilidad se evalúan por el mismo procedimiento que los Campistas utilizan: el AGS. Su experiencia personal, frecuentemente comunicada en “teachable moments,” o sea, los momentos idóneos y naturales para abarcar la educación y el aprendizaje, guía sus consultas y les otorga verosimilitud.
Si los/las miembros/as del Staff no aprenden, los/las Campistas no aprenderán. Así es que funcionan los sistemas sociales, como el Campamento Diabetes Safari, que es una institución educativa temporal.
El uso de lo posiblemente aprendido: La
autoridad y responsabilidad personal
La educación autodirigida se enfoca en la provisión de información que permite a las/los Campistas entender las complicaciones de la DM1 inadecuada o inexpertamente llevada y las complicaciones a corto plazo del tratamiento insulínico y alimenticio.
Las
oportunidades educativas y el apoyo emocional provistos tienen la
meta de autorizar a los Campistas a comprender bien las técnicas
conocidas de evitar o responder oportunamente a estas complicaciones
diabéticas. El Staff puede funcionar como asesor, demostrando,
por ejemplo, cómo un/una Campista podría incorporar su aprendizaje
experimental en la práctica competente del autocuidado.
La implementación de lo aprendido u observado, sin embargo, queda
como responsabilidad únicamente del/la niño/niña o adolescente
individual.
Los análogos de insulina: lispro/Humalog y glargina/Lantus
Al iniciar el
Campamento, con el consentimiento informado firmado de los padres,
el 33% de los/las niños/as y adolescentes que previamente empleaban
múltiples inyecciones diarias de la insulina NPH para el componente
basal de su insulinoterapia cambiaron a una sola inyección diaria de
la glargina, para suministrar su insulina basal.
Previo al Campamento y durante el mismo, todos los/las Campistas
aplicaban la lispro para las dosis de insulina prandial y para bolos
complementarios o correctivos. La mayoría (67%)
llegaron ya manejando esta combinación de terapia basal/bolo con los
análogos de insulina glargina y lispro.
Por sus perfiles de acción previsible y consistente, estos análogos
de insulina, en combinación con una alimentación apropiada,
suministran regulación glucémica mayormente estable, a la vez que
facilitan cualquier modificación diaria necesaria a corto plazo del
régimen insulínico. La insulina complementaria o bolo se
refiere a la insulina ultrarrápida que rebaja la hiperglucemia
extemporánea que aparezca más de 2 horas después de la última
inyección de la misma.
Toda insulina prandial es inyectada antes de ingerir los
alimentos. Los/Las Campistas calculan y ajustan las dosis de
lispro antes de su inyección, sea prandial o correctiva. El
Staff profesional consulta en estos cálculos, pero preferentemente
accede al juicio ya experimentado de la/el Campista.
Los valores glucémicos del AGS vistos a 1—2 horas después de la
inyección de lispro confirman la discrepancia o la precisión de la
óptima dosis, ponen de relieve los factores que influyen en las
excursiones glucémicas individuales, cuantifican los requisitos
actuales para el óptimo reemplazo insulínico e informan en los
cálculos posteriores de dosis de insulina prandial y basal.
Es decir, el proceso de decidir por sí solo/a o de negociar las dosis, utilizar la dosis finalmente acordada o decidida, acomodar la alimentación a esta dosis, y evaluar los resultados en el postprandio...proporcionan experiencia "científica" de valor incalculable para emplear en el futuro.
La Asociación Americana de Diabetes curiosamente recomienda que entre el 50—60% de calorías diarias totales de la persona con DM provengan del CHO alimenticio, inclusive de las fuentes de CHO concentrado (arroz, fruta, pasta, papa, pan, postres, tortilla).
En realidad,
para la mayoría de los/las Campistas y Staff con DM1, ingerir un
alto porcentaje de estos CHO "simples" dificulta o imposibilita la
normalización y estabilización de glucemia dentro del rango seguro y
"normal" o relativamente normal. Esto se ha aprendido de la
experiencia propia una y otra vez.
La alimentación servida 1
durante el Campamento es sabrosa y nutricionalmente adecuada;
contiene escaso CHO concentrado. El CHO que se presenta está
entremezclado en otros nutrimentos (por ejemplo, las nueces, el
aguacate, las verduras verdes).
El agua y las bebidas sin calorías siempre están disponibles. Porque las/los Campistas seleccionan sus propios alimentos y bebidas de un bufet libre, no se lleva un conteo exacto del CHO ingerido. La meta implícita es un total máximo diario de 30 gramos (120 calorías).
Los menús típicos ofrecen alternativas al CHO:
| Desayuno | ensalada de huevos tocino salsa verde rajas de jalapeño ¼ yoghurt light bebible (60 mL) de sabores |
| Comida | sopa de poro chuleta ahumada de puerco ensalada verde con aderezo César gelatina light con crema batida |
| Cena | sopa de verduras verdes nuggets de pollo, no empanizados lechuga, pepino, aguacate salsa verde pay de queso, sin azúcar agregado |
La actividad física está unida al uso de análogos de insulina y de alimentos de alta calidad para simplificar rápidamente, a corto plazo, el óptimo control glucémico.
El ejercicio físico mejora la tolerancia a la glucosa 2 al agudizar temporalmente la sensibilidad a la insulina, mediante un aumento en la afinidad de sus receptores periféricos y una reducción consecuente del requerimiento insulínico.
Las
actividades recreativas ofrecidas 3 proporcionan
oportunidades para el desarrollo, la ampliación y la aplicación de
conocimientos diabetológicos, en contextos reales, prácticos y
frecuentemente divertidos.
En el sitio físico del Campamento, distancias de ~ 750 metros entre
comedor, hotel y piscinas obligan frecuentes traslados peatonales y
el programa ofrece posibilidades adicionales para actividades
físicas individuales y grupales optativas.
Para la mayoría de los/las participantes, la intensidad del ejercicio realizado durante el Campamento es mayor a la de su actividad física cotidiana, ocasionando una reducción notable del tamaño de las dosis de insulina lispro. El ejercicio no afecta la farmacodinámica, por ejemplo, la velocidad de absorción, de la insulina glargina 4.
El rango glucémico meta para los/las Campistas y Staff es de 71—99 mg/dL durante los estados absortivo y postabsortivo. Este rango, previamente comunicado a los Campistas y sus padres como estrategia informativa y educativa, se aplica las 24 horas del día.
Este rango se
considera el rango "normal" porque se observa con muy limitada
variación entre las personas que no viven con ningún tipo de
DM. El mismo rango se usa para evaluar la calidad del manejo
global de la DM1 durante el Campamento.
Un nivel de glucosa sanguínea <71 mg/dL define la hipoglucemia
terapéutica; en estos niveles, se emplean tabletas de glucosa para
elevar la glucemia a ~ 90—100 mg/dL. Un valor de AGS
documentado de <54—51 mg/dL indica la hipoglucemia bioquímica
patológica 5.
El análogo ultrarrápido de insulina lispro utilizado durante el
Campamento acorta el período temporal de riesgo para la hipoglucemia
aguda postprandial.
El análogo basal de insulina glargina, en dosis fisiológicas, no produce hipoglucemia, debido a que no muestra un "pico" de acción hipoglucemiante.
Para revertir
la hipoglucemia sin sobrecorrección y su consiguiente hiperglucemia,
los/las Campistas constatan la diferencia entre el tratamiento de la
hipoglucemia documentada o sospechada y el de los síntomas
persistentes de la hipoglucemia. Aprenden que la glucosa NO
afecta ni elimina los síntomas de hipoglucemia, sino más bien sólo
sirve para normalizar la glucemia.
Porque el desarrollo de la retinopatía diabética empieza a un nivel
glucémico de 126 mg/dL 6,
un valor de >126—129 mg/dL representa el umbral inferior de
hiperglucemia durante el Campamento. La frecuencia con que
las/los Campistas realizan el AGS corresponde a sus esfuerzos para
iniciar prevención y tratamiento oportunos y suficientes de la
descompensación glucémica, ya sea hipoglucemia o hiperglucemia.
La inestabilidad glucémica interdiaria se evalúa al comparar los promedios glucémicos diarios y su desviación estándar (SD). La inestabilidad o variabilidad glucémica intradiaria se refleja en los valores MAGE 7.
El valor MAGE está independiente del promedio de la GS y cuantifica las excursiones glucémicas cuya amplitud es mayor de una SD 8. En personas que viven con DM1, después del transplante exitoso de islotes de Langerhans, el valor MAGE promedio es 73 mg/dL 9.
Los valores
MAGE >94 mg/dL indican inestabilidad glucémica significante y
mayor riesgo de hipoglucemia 7,
10. La
presencia de valores MAGE de 0—94 mg/dL corrobora la norma de
estabilidad glucémica.
Aunque la inestabilidad glucémica produce estrés oxidativo
significante 11, 12, el cual
está relacionado a largo plazo al riesgo de complicaciones
diabéticas, datos del DCCT 13 dejan ver
que la variabilidad intradiaria de GS, la cual es frecuentemente más
baja en las personas sin DM que en las personas que viven con DM1 14, no influye
en un grado destacado en el desarrollo o la progresión de la
retinopatía y la nefropatía diabéticas 15.
La SD de
niveles glucémicos diarios tampoco contribuye fundamentalmente al
valor de la A1c, ni es pronosticador de ella 16.
No obstante, las medidas de variabilidad glucémica siguen siendo
indicadores precisos del potencial para hipoglucemia y la
hipoglucemia sin síntomas de alarma. Cuando la GS promedia se
reduce sin que también se reduzca la inestabilidad glucémica, la
incidencia de hipoglucemia se aumenta (ver a resultados de
Campistas A, B, F en los resultado a continuación).
Bajando juntas la GS promedia diaria y la variabilidad glucémica diaria, la probabilidad de hipoglucemia 17 se disminuye en la población pediátrica 10.
Resultados
Los datos
usados para análisis estadística (Tabla 1) son los
valores de GS documentados en el medidor de glucosa y cetonas (Optium
XCEED) regalado a cada Campista por Abbott Laboratories de
México.
En breve tiempo, la combinación sinérgica de las 4 piedras angulares
del tratamiento de la DM1 (educación diabetológica, insulina,
alimentación, ejercicio físico) facilitó niveles de GS y
variabilidad glucémica principalmente normales en esta muestra de
niños/as y adolescentes con reciente diagnóstico (entre .58—2.58
años) de DM1.
Diferencias
entre los sexos, respecto al promedio de GS al llegar al Campamento
(M = 214 mg/dL, F = 198 mg/dL), al promedio glucémico de los
3 días del Campamento (M = 88 mg/dL, F = 108 mg/dL),
respecto a la edad cronológica y a los requerimientos insulínicos
diarios...fueron todas insignificantes.
El promedio de la TDD de ambas insulinas (glargina y lispro)
aplicadas fue de 21 unidades, de las cuales la insulina preprandial
representaba el 18% (3.8 unidades) y la insulina basal
constituía el 80% (16.8 unidades). Las dosis
complementarias o de corrección sumaban a aproximadamente el 2% del
TDD, indicando una hiperglucemia clínica infrecuente.
Una dosis preprandial de lispro, suficiente para mantener la
euglucemia postprandial, oscilaba entre 0 y 3 unidades, con una
dosis promedio de 1.4 unidades.
En comparación
con las dosis habituales en casa reportadas, los Campistas tenían
necesidad de menos insulina prandial durante el Campamento.
Ellos hicieron cálculos y tomaron decisiones independientes de las
dosis prandiales; estos cálculos eran raras veces lo suficientemente
inexactas como para que el Staff necesitarar sugerir alterarlos para
arriba o para abajo.
Los perfiles de GS diarios y acumulados fueron analizados para
determinar la variabilidad glucémica con respecto a los niveles
diarios de GS, SD y valores MAGE.
El valor glucémico inicial (al llegar al Campamento) fue incluído sólo en los análisis vinculados al mismo. El valor promedio de GS inicial fue 209 mg/dL (± 101.5); al cierre del Campamento, el valor promedio de GS final fue 87 mg/dL (± 23), (t = 4.22, P < .0025).
El promedio diario de GS variaba entre 68—154 mg/dL (94 ± 22); su SD era de 9.1—77.6. La SD del promedio glucémico acumulado quedó entre 12—55. El valor
diario MAGE se extendía de 0 a 136.5; su promedio acumulado global
fue 66 (± 27), y se extendía entre 6—48. El promedio
MAGE global cumplió con el criterio aceptado (<96 mg/dL)
para indicar el control glucémico estable de la DM1.
Durante los 3 días, los Campistas manifestaron hiperglucemia e
hipoglucemia. De 288 AGS (sin incluir el valor inicial),
el 17% (49 valores) fueron hiperglucémicos y el 8% (23
valores) hipoglucémicos.
De esos mismos 288 AGS, exactamente 75% (216 valores) fueron normoglucémicos.
El riesgo de hipoglucemia severa fue bajo. Aplicando una definición de hipoglucemia terapéutica de <71 mg/dL, el valor hipoglucémico promedio fue 58 ± 9 mg/dL. Aplicando el criterio bioquímico de <54—51 mg/dL (44 ± 5 valores hipoglucémicos), el porcentaje promedio individual de valores hipoglucémicos fue 7.5%.
No se observó
ninguna asociación entre la frecuencia o intensidad de la actividad
física y la hipoglucemia severa, con o sin convulsiones o pérdida de
conciencia. La frecuencia autodecidida de AGS permitió la
evasión periódica de la hipoglucemia bioquímica.
El uso
oportuno de tabletas de glucosa (cada una con 4 gramos de
glucosa) parciales, sencillas o múltiples, seguido en algunos
casos de una combinación de CHO, proteína y grasa (1—4
cucharadas de crema de cacahuate) rápidamente volvía el valor
glucémico al rango meta, generalmente sin evidencia de
sobrecorrección.
Cada gramo de
glucosa oral elevaba la GS por ~ 5 mg/dL 18. Dos casos (Campistas
A, D) de hipoglucemia severa (~ 36 mg/dL) se
presentaron sin convulsiones o pérdida de consciencia. Para
revertirlas, era necesaria la ingesta de una mayor cantidad de CHO
que la que era suficiente para revertir las hipoglucemias de 70—40
mg/dL.
Para favorecer el AGS ad libitum, los/las Campistas reciben
un número ilimitado y no cuestionado ni comentado de tiras reactivas
para medir la glucosa y las cetonas en sangre. El AGS ad
libitum total individual diario (6—18 veces, 11 ± 4] y
acumulado (28—41 veces, 33 ± 4.4) variaba. Esta
variación reflejaba los propios criterios y decisiones individuales.
La frecuencia
realizada posiblemente confirme los resultados de los estudios 19, 20 que demostraron que
la provisión de tiras reactivas ad libitum, aun sin otra
intervención clínica, aumentaba la frecuencia de AGS y mejoraba el
control glucémico, y que estos efectos positivos no se disminuyeron
durante los 12 meses subsiguientes.
El consumo diario de CHO no fue medido rigurosamente; la ingesta
individual estimada era de 12—35 gramos, dependiendo de los
alimentos seleccionados. Un valor de GS de > 240 mg/dL (Campistas
C, H) se presentó únicamente 3 veces; en esos casos, los
resultados del monitoreo de cetonas séricas fueron negativos.
A pesar de escaso CHO concentrado alimenticio, ningún Campista tuvo
cetonemia anormal (> 3 mg/dL).
En las últimas 1½ horas del Campamento, el 89% de los padres se
reunieron con el Director del Campamento para un diálogo facultativo
en el cual el Director hizo comentarios sobre las experiencias
generales de los/las Campistas. Repasó el valor de su papel
como padres en la realización de la función de supervisores
adultos/as y socios/as del equipo multidisciplinario de la salud de
sus hijos/hijas.
Los padres, junto con el Campista y los profesionales de la salud, finalmente aseguran la transferencia oportuna de responsabilidades apropiadas sobre el autocuidado diabetológico a la niña/al niño o adolescente con DM1, aunque la supervisión de uno/a ó más adultos/as continúe hasta que la educación diabetológica esté relativamente completa.
Por la naturaleza crónica y progresiva de la DM1, la necesidad y el deseo de aprendizaje diabetológico práctico y educación relevante continua se originan en la persona afectada y no cesan al entrar en la edad adulta.
| Campista |
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| Edad Sexo |
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M |
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M |
M |
M |
F |
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| GS inicial (209 ± 101.5) |
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| Valores glucémicos diarios y número de AGS diarios † |
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| . |
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| BG al cierre del Campamento (87 ± 23) |
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| # de AGS (3 días) † (33 ± 4) |
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| Promedio glucémico diario y
SD †
(94 ± 22) |
± 27.7 112 88 |
± 36.4 92 124 |
± 21.2 95 83 |
± 16.9 79 78 |
± 9.1 73 83 |
± 25 108 104 |
± 9.5 83 94 |
± 77.6 154 136 |
± 24.9 98 86 |
|||||||||
| Promedio glucémico de 3 días y SD †
(95 ± 21) |
± 48.4 |
± 43.4 |
± 41.2 |
± 28.8 |
± 12 |
± 44.6 |
± 24.4 |
± 54.7 |
± 24.5 |
|||||||||
| Valor MAGE promedio diario y SD †
(66 ± 40) |
± 10.34 92.83 136.5 |
± 50.91 59 130 |
± 12.66 109.33 43.5 |
± 12.18 57.57 122 |
± 4.99 21.33 26.5 |
± 19.5 89 86.4 |
± 9.29 103 82 |
± 21.92 102 50.67 |
± 0 49.32 20.5 |
|||||||||
| Valor MAGE promedio de 3 días y SD † (66 ± 27) |
± 47.6 |
± 35.5 |
± 37.7 |
± 46.7 |
± 5.6 |
± 23.3 |
± 42.8 |
± 36.2 |
± 24.8 |
|||||||||
| #
de hipoglucemias <51 mg/dL (2.6 ± 2) |
|
|
|
|
|
|
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|||||||||
| #
de hiperglucemias † >129
mg/dL (5.4 ± 6) |
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|
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* GS y valores MAGE en mg/dL † Sin incluir la GS inicial
| # total de AGS | 288 |
| # total de hiperglucemias † | 49 (17% de AGS) |
| # total de hipoglucemias | 23 (8% de AGS) |
| # total de normoglucemias | 216 (75% de AGS) |
| Promedio glucémico de todos los Campistas, los 3 días † | 95 mg/dL |
| Dosis promedio de insulina basal (glargina) | 16.8 unidades ± 3.5 |
| Dosis promedio de insulina prandial (lispro) [excluye dosis complementarias] | 1.4 unidades
± 2.4 |
| Dosis total diaria promedio de insulina prandial (lispro) [excluye dosis complementarias] | 3.8 unidades |
* Valores de GS en mg/dL † Sin incluir la GS inicial
| Campista |
|
B | C |
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| Edad (años) |
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| Sexo |
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| Unidades de insulina prandial |
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| Unidades de insulina basal |
|
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|
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| Valor promedio de GS * |
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|
| Valor promedio de GS, por sexo * |
|
|
| . |
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|
* Valores de GS en mg/dL
Conclusiones
En un tiempo corto de menos de 3 días completos, los niños y adolescentes con DM1 que participaron en este campamento de diabetes pudieron emplear el paradigma de educación autodirigida para desarrollar un nivel impresionante de competencia en el autocontrol de sus niveles de glucosa en sangre.
Mediante consultas con sus compañeros/as y con profesionales preparados/as, emplearon los recursos intelectuales y materiales disponibles para ingeniar y mantener con éxito niveles glucémicos dentro del rango meta normal (71—99 mg/dL).
En la búsqueda autodirigida de estabilidad inusitada de valores euglucémicos, les sirvió bien la disponibilidad de un contexto no excesivamente exigente, con apoyo psicológico y asesoría competente profesional.
El mismo
contexto o ambiente, distinto del de su vida y experiencia
cotidianas en la familia en muchos casos, facilitó el estudio y la
utilización de herramientas diabetológicas para fines prácticos.
En esta muestra, el entorno favorecía la normalización y estabilidad
glucémicas precisamente porque abarcaba las oportunidades para el
descubrimiento no dirigido, la asesoría experta opcional dirigida a
las necesidades agudas expresadas y los intereses actualmente
vigentes de los/las Campistas.
La utilización
de análogos de insulina con perfiles de acción previsibles, la
presencia ilimitada de alimentos con reducido contenido de CHO
concentrado, libre acceso a las tiras reactivas en cantidades no
restringidas, y las condiciones convenientes para la realización del
AGS y del ejercicio físico ad libitum...todos éstos
contribuyeron al éxito de la dedicación, concentración y aprendizaje
de los/las Campistas.
El contexto único del Campamento hace posibles novedosos métodos
para llevar a cabo la enseñanza de las estrategias estándares para
manejar la DM1. Sin embargo, con pocas modificaciones, el modo
de proceder y la metodología son flexibles y adaptables para el
autocuidado cotidiano también en casa o en la escuela.
Los elementos centrales del protocolo del Campamento (la educación diabetológica autodirigida, la consulta profesional informal breve y/o prolongada) podrán ser adecuados al uso individual o familiar.
En cualquier
contexto, lograr una normoglucemia estable o un promedio
normoglucémico en el rango glucémico normal conlleva un grado de
riesgo de hipoglucemia, que no se elimina fácil ni completamente.
Debido a las pequeñas dosis de insulina frecuentes en esta
población, que siguen las Leyes
de Pequeñas Cifras, es indispensable que los/las niños/niñas y
adolescentes tengan fácil acceso a jeringas para insulina marcadas
en múltiples de ½ unidad. Las jeringas utilizadas durante el
Campamento tenían gradaciones de 1 unidad entera, pero repetidamente
una dosis de ½ unidad ó ¼ unidad fue la justificada e idónea.
Algunos
episodios de hipoglucemia reportados se debían a la inhabilidad
técnica del Staff y de los Campistas para inyectar con precisión
dosis minúsculas de insulina lispro U100.
Alternativamente, una dilución de lispro U100 con "Sterile Diluent
for Humalog, Humulin N, Humulin 50/50, Humulin 70/30, NPH Iletin" (Eli
Lilly, Indianapolis, IN) reduce la concentración original a
U50 (1:2) ó U10 (1:10), así simplificando la
dosificación exacta cuando se aplica la insulina U100 estándar con
las jeringas de insulina etiquetadas en escala de 1 en 1 unidad.
Reconocimientos
Agradezco enormemente el apoyo técnico y material de los Laboratorios Abbott, Eli Lilly, sanofi-aventis, Becton Dickinson y Danone de México.
El apoyo financiero de Kathy Garrett, Barbara y Brian Splan, Nancy y Ken Marks, Estela García, el filial México Norte de la Fundación "Soñar Despierto" y otros donantes permite el establecimiento y la administración del Campamento Diabetes Safari.
Agradezco a la Dra. Janet McGill, St. Louis, Missouri, por su orientación editorial.
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Dr. Stan De Loach
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