¿Cuáles son los niveles glucémicos "normales" en ayunas entre niños mexicanos de 1 – 5 años de edad, que no tienen diabetes mellitus, tipo 1A (DM1)?

Hay múltiples estudios que investigan la hiperglucemia y la hipoglucemia diabéticas.  Hay varios estudios que se refieren textualmente a la "normoglucemia" presente en las personas que no viven con DM.  No hay estudios científicos que muestran los datos necesarios para definir la normoglucemia.

La necesidad de investigar y determinar los valores normoglucémicos infantiles viene en primer lugar de esta falta de datos publicados relevantes. 

Otro motivo era para comparar las metas glucémicas oficiales actualmente recomendadas (approximately 160 mg/dL en 2021) para los niños y adolescentes que tienen DM1 con los valores típicos de los niños que viven sin algún tipo de DM.

El tercer motivo se derivó del hecho observado y reconocido de que los niños y adolescentes que no tienen DM1 no desarrollan las complicaciones microvasculares diabéticas.

Dr. Richard K. Bernstein y muchos diabetólogos observan que los niveles normoglucémicos presentes en los niños sin DM los protege de los daños que causan las complicaciones diabéticas.  Este estudio intentó definir cuáles son estos niveles normales.

¿Cómo se puede saber con confianze cuáles niveles recomendar a los que viven con la DM?

Las personas que tienen DM hoy en día tienen la opción de asemejar su glucemia a la euglucemia y así percibir las ventajas de ésta, gracias a los análogos de insulina y los regímenes de insulinoterapia que éstos facilitan.

Se tiene claro que las complicaciones diabéticas están relacionadas al marcador principal de la DM: la hiperglucemia, especialmente la crónica. ^{1, 2}

Un plan clínico de manejo glucémico razonable para los niños y adolescentes que tienen DM1 depende del conocimiento de los niveles típicos o “normales” de la población de la misma edad y peso corporal, que no tiene DM1.  Estos niveles glucémicos típicos o normales no están bien definidos.

La información obtenida del presente estudio podrá delimitar la meta clínica de rangos glucémicos parecidos a los “normales” y permitirá comparación entre los rangos glucémicos actualmente recomendados por la American Diabetes Association (ADA) y los actualmente encontrados entre la población que vive sin DM.

Los datos recolectados en este estudio también permitirán el diseño de un esquema de control de la hiperglucemia que sea más eficaz que las recomendaciones terapéuticas preventivas actuales. ^{1, 2}

Vale comentar que las recomendaciones glucémicas oficiales son raras veces consistentemente tomadas en cuenta o alcanzadas por los jóvenes y adultos que viven con DM. ^{1, 2, 3, 4, 5, 6}

No se sabe hasta qué grado los valores glucémicos meta actuales para niños mexicanos que viven con DM1 se asemejen a los de los niños sanos, de peso corporal apropiado.  Estos niños, por no tener la hiperglucemia diabética crónica o casi crónica, no padecerán las complicaciones diabéticas microvasculares.

En este estudio, la variabilidad natural de la glucemia de los niños que no tienen el diagnóstico de DM1 u otro trastorno metabólico fue limitada.  Por esta razón, la falta de datos glucémicos específicos y publicados para esta población es difícil comprender.

Pero, esta falta de datos reportados ha sido determinante en la necesidad, aceptación e implementación tradicional de las recomendaciones pragmáticas oficiales vigentes.

Más documentación de los valores glucémicos de estos niños mexicanos, en ayunas e idealmente en el postprandio, podría bien informar nuestra definición de su “normoglucemia” real.  Aun más importante, nos podría guiar clínicamente.

A final de cuentas, mayor conocimiento de la normoglucemia entre los niños que no viven con DM podría apoyar o justificacar o racionalizar mejores recomendaciones glucémicas para los niños que viven con esta condición incurable.

La amplitud glucémica infantil normal y natural debe servir de criterio para fijar los rangos glucémicos a indicar o sugerir para los niños que tienen DM1.  Para el niño que tiene DM1, el conservar la normoglucemia aproximada tiene una función indudablemente positiva y preventiva.

La niña que no tiene DM1 no muestra ni llegará a mostrar ninguna complicación fisiológica diabética.  En cambio, la persona que tiene DM1 no disfruta de esta seguridad.  ¿Será que la diferencia se atribuye no más a la hiperglucemia diabética crónica o a la hipoglucemia diabética recurrente?

Participantes

Participaron niños que asisten a dos jardines de niños administrados por la Fundación para la Asistencia Educativa Familiar (FAE) y ubicados en el Estado de México: la de la Colonia Sol, Ciudad Nezahualcóyotl (27 septiembre 2007), y la de la Colonia Tlatel, Chimalhuacán (16 octubre 2007).

Los criterios para inclusión en el estudio fueron:

Los padres del/de la participante proporcionaron consentimiento informado mediante su firma en un formato que les fue entregado para explicar la naturaleza y el propósito del procedimiento investigativo programado y para aclarar que cualquier participación no era obligatoria sino voluntaria.

El o la participante tenía > 12 y < 72 meses de edad, en el momento del monitoreo glucémico.

Los criterios para exclusión del estudio fueron:

La mamá del participante no nació en la República Mexicana.

El participante no había cumplido 8 horas de ayunas.

El participante presentaba peso corporal visiblemente superior o inferior al normal, es decir, en el momento del monitoreo glucémico tenía un Indice de Masa Corporal ⁶  > percentil 5 y < percentil 85, ajustado para su edad cronológica.

El participante había sido diagnosticado con DM1 ó DM2, según informaron sus padres o sus maestros.

El participante no quería (lágrimas, gritos) o verbalmente se negaba a permitir el monitoreo glucémico, aun cuando tenía permiso previo por escrito de sus padres.

Los padres del 97.8% del alumnado combinado de los dos jardines de niños (396 niños de 8 a 82 meses de edad) dieron su consentimiento informado por escrito para que los niños (180 de sexo femenino, 216 de sexo masculino) tomaran parte en el monitoreo glucémico.

Aproximadamente una semana después del mismo, los padres recibieron por escrito una copia del resultado glucémico de su hijo o hija.

Métodos

Las mediciones glucémicas se llevaron a cabo en dos días laborales, entre las 7 y las 10 de la mañana, al aire libre en el patio de cada jardín de niños.

El equipo técnico utilizado consistió en el medidor casero de glucosa sanguínea (GS) Optium XCEED (número de série XC0 511 2108, Laboratorios Abbott, México, D. F.) y sus respectivas tiras reactivas (Lote #41420).

Antes de iniciar la medición de la GS, se realizó la calibración del equipo recomendada con soluciones de control alto y bajo (Laboratorios Abbott, México, D. F.).  La medición glucémica fue a base de sangre capilar sacada por una sola persona (el autor) del pulgar izquierdo de cada participante.

La prueba estadística t de Student no pareada posibilita la evaluación de diferencias entre promedios de grupos de distintos tamaños.  Esta prueba fue empleada para todos los análisis de valores glucémicos promedios en ayunas.

Resultados

Se realizaron 438 mediciones glucémicas, de las cuales 396 fueron de niños. 

Como cortesía, la GS de los 42 miembros adultos del staff de los dos jardines de niños también fue monitoreada, aunque sus resultados no fueron incluidos en los análisis estadísticos.

Para optimizar la determinación de los niveles glucémicos típicos o "normales" infantiles, los resultados de 93 niños (24%) y de 5 adultos (12%) fueron excluidos antes de realizar los análisis estadísticos, de acuerdo con los criterios ya detallados arriba para exclusión del estudio.

Los datos de los 303 niños restantes fueron analizados (Tablas 1—6).

Tabla 1:  Valores glucémicos (mg/dL), muestra infantil total

En ayunas	GS promedio	Desviación estándar	Rango
Todos los niños (n = 303)	74.08	9.81	46—91

Tabla 2:  Valores glucémicos (mg/dL) del alumnado Nezahualcóyotl

En ayunas	GS promedio	Desviación estándar	Rango	P
Sexo masculino (n = 49)	82.88	5.84	68 – 91	.0237
Sexo femenino (n = 40)	79.85	6.57	67 – 89
Todos (n = 214)	81.52	6.33	67 – 91	.0001

Tabla 3:  Valores glucémicos (mg/dL) del alumnado Chimalhuacán

En ayunas	GS promedio	Desviación estándar	Rango	P
Sexo masculino (n = 110)	71.96	9.13	47 – 91	.0237
Sexo femenino (n = 104)	69.96	9.49	46 – 90
Todos (n = 214)	70.99	9.34	46 – 91	.0001

Tabla 4: Valores glucémicos (mg/dL), por género y edad, ambos alumnados combinados

En ayunas	GS promedio	Desviación estándar	Rango	P
Sexo masculino (n= 159)	75.33	9.67	47—91	.02
12—23 meses (n = 6)	81.50	6.09	71—91	.
24—35 meses (n = 17)	76.00	13.68	47—90	.
36—47 meses (n = 39)	75.31	11.99	53—91	.
48—59 meses (n = 50)	74.00	7.55	62—90	.0028
60—71 meses (n = 47)	75.72	8.07	57—89	.
Sexo femenino (n= 144)	72.71	9.81	46—90	.
12—23 meses (n = 15)	75.20	9.48	57—90	.
24—35 meses (n = 18)	75.50	9.59	57—88	.
36—47 meses (n = 37)	70.60	11.96	46—88	.
48—59 meses (n = 37)	68.78	8.15	49—89	.
60—71 meses (n = 37)	76.38	7.34	62—89	.

Tabla 5:  Distribución y frecuencia de valores glucémicos < 80 mg/dL

Rango (mg/dL)	Frecuencia de valores	% de la muestra
46—50	5
51—60	22
61—70	81
		= 108/303 = 35.6%
71—79	96
		= 204/303 = 67.3%

Los valores glucémicos de los adultos monitoreados se presentan en Tabla 6 a continuación, para permitir comparación con los de los niños.  Los valores de los adultos no formaron parte formal del estudio publicado.

Dr. Richard K. Bernstein, nuestra colega Dra. Rosa Elena Yáñez y los sitios www.diabetes-safari.com, www.continents.com, www.dm1dm2.com y www.ventajas.com tenemos muchos años definiendo el valor de GS "normal" y no diabético como un valor entre 71 y 99 mg/dL.

Los datos de estos adultos que no tienen DM ni sobrepeso ni obesidad ni otro trastorno metabólico confirman lo preciso de este rango glucémico normal publicado y recomendado como el más seguro y el más capaz de prevenir o minimizar las complicaciones diabéticas entre los que viven con DM.

En ayunas	GS promedio	Desviación estándar	Rango	P
Sexo masculino (n = 8)	83.25	9.65	70—100
Sexo femenino (n = 29)	81.76	8.95	62—99
Todos (n = 37)	82.08	8.99	62—100	.0001

Se encontraron 6 diferencias estadísticas altamente significativas:

1.  entre los promedios glucémicos de los alumnados de los dos jardines de niños (Tabla 2 y Tabla 3, P = .0001). 

El promedio glucémico del alumnado del jardín de niños Nezahualcóyotl fue más alto (81.52 mg/dL contra 70.996 mg/dL).  El promedio más alto tuvo la dispersión más baja.  La dispersión o variabilidad de los resultados, que es cuantificada por la desviación estándar, fue 67% mayor entre los alumnos de Chimalhuacán.

La amplitud del rango glucémico encontrado en el alumnado de Chimalhuacán (46 – 91 mg/dl) también fue mayor que la del otro alumnado (67 –91 mg/dL).  El origen y la causa de estas diferencias aún son desconocidos.

2.  entre los sexos en el jardín de niños Nezahualcóyotl (Tabla 2, P = .0237).

Los niños tenían GS en ayunas más alta que la de las niñas.  Esta diferencia no se vió entre los sexos en el jardín de niños Chimalhuacán.

3.  entre los sexos del número total de alumnos (Tabla 4, P = .02).  Las niñas tienden a tener niveles de GS consistentemente más bajos que los niños.

4.  entre todos los alumnos comparados por sexo y edad.  A los 48–59 meses de edad, la GS de los niños en ayunas estaba ~ 5.22 mg/dL más alta que la de las niñas (Tabla 4, P = .0028).

5.  en la distribución y en la frecuencia de los valores glucémicos (Tabla 5).

La mayoría de los valores glucémicos de los niños en ayunas (204 de 303 ó el 67.3%) fueron “bajos” (< 80 mg/dL).  El 35.6% de los niños monitoreados tuvieron hipoglucemia terapéutica, es decir, niveles glucémicos de < 71 mg/dL.  No se encontró ningún valor glucémico  > 91 mg/dL entre estos niños.

6.  entre el promedio glucémico global en ayunas de los niños y el de los adultos (Tabla 6, P = .0001).  Este resultado confirma la presencia de diferencias glucémicas relacionadas no sólo al sexo sino también a la edad.

Comentarios

Los resultados de este estudio normativo indican que para los niños y las niñas mexicanos de 1 a 5 años de edad que tienen un peso corporal normal y que no tienen diagnóstico de DM ni de otro trastorno metabólico, el nivel promedio de su GS en ayunas es de ~ 74.1 mg/dL.

Según las recomendaciones oficiales para los niños que tienen DM1, este nivel de GS se considera prácticamente equivalente a la hipoglucemia terapéutica (< 70 mg/dL).

Sin embargo, a este nivel glucémico y aun a niveles más bajos, los niños monitoreados no tenían signos o síntomas hipoglucémicos patentes ni reportados.  Por lo tanto, es probable que sea un estado asintomático de hipoglucemia fisiológica.

Posiblemente menos de 70 mg/dL no es un valor realmente hipoglucémicco, y por lo tanto no hubo signos ni síntomas.

El promedio global de GS visto en este estudio es casi exactamente el promedio glucémico de 74.7 mg/dL naturalmente mantenido entre mujeres embarazadas que no tienen ni DM ni obesidad, durante el tercer y último trimestre del embarazo.⁷ 

Después de nacer, parece que los niños mexicanos tienden a mantener al menos por los primeros 5 años de vida extrauterina, un estado glucémico equivalente al de los últimos 3 meses de su vida uterina.

El 67.3% de los 303 niños en ayunas incluidos en este estudio tuvieron glucemia de < 79 mg/dL.  La definición aceptada de hipoglucemia terapéutica es cualquier valor de GS de < 70  mg/dL.⁸ 

El 35.6% de esta muestra presentó este nivel de hipoglucemia terapéutica.  El 9% de los niños monitoreados tuvieron hipoglucemia de < 60 mg/dL, y el 5% tuvo hipoglucemia bioquímica (< 50 mg/dL).^{8 9}

Entre los niños mexicanos monitoreados, la presencia en ayunas de la hipoglucemia terapéutica y/o bioquímica es más frecuente que lo anticipado.  El rango de GS en ayunas detectado entre estos niños prepubertales “normales” es amplio (46 – 91 mg/dL).

Sin embargo, ningúno/a de estos niños estaba utilizando insulina exógena o agentes orales hipoglucemiantes.  Ninguna/o de los niños reportó síntomas de hipoglucemia ni se les observó ningún signo de la misma.

Los maestros no comentaron la presencia de signos o síntomas hipoglucémicos entre los alumnados.

Por otra lado, no se encontró ningún valor hiperglucémico (> 100 mg/dL).  De hecho, un valor glucémico de > 91 mg/dL no se presentó ni siquiera una vez entre estos niños en ayunas.  Así que no padecen riesgo inmediato de desarrollar la DM2.

La hipoglucemia terapéutica o bioquímica causada por exceso o uso inexperto de la insulina exógena suele provocar pavor y pánico entre los niños tratados por la DM1 y sus padres.

Aunque casi el 70% de los niños monitoreados tenían glucemia de < 80 mg/dL y no pudieran desayunarse hasta después de que se realizaran las mediciones glucémicas de todo el alumnado, en esta demora no se presentó ningun tono de urgencia que frecuentemente caracteriza la respuesta de los niños que tienen DM1 y sus padres frente a la hipoglucemia actual o inminente.

Ninguna ansiedad con respecto a ésta no se observó entre los maestros ni entre estos niños "normales" que viven sin DM.

En su caso, y a diferencia de los niños que emplean la insulinoterapia, la impredecibilidad de un descenso glucémico adicional y más peligroso prácticamente en cualquier momento no condiciona su respuesta.

Como el presente estudio demuestra, los síntomas de hipoglucemia y del malestar físico y mental que ordinariamente la acompaña pueden estar ausentes en el niño o la niña que no tiene DM aun cuando tenga concentraciones glucémicas sumamente anormales (46–60 mg/dL).

Por eso, para niños que tienen DM1 y para los niños que no tienen DM, el diagnóstico de la hipoglucemia solamente por un valor glucémico específico o la presencia de síntomas hipoglucémicos conocidos no es lo idóneo.

Es necesario y prudente el monitoreo glucémico periódico habitual del niño que tiene DM, para poder descubrir oportunamente la llegada o presencia de hipoglucemia infantil.

Otros investigadores ^{10 11} reportan que entre los jóvenes hombres sanos de 26 – 45 años de edad, los niveles elevados de GS en ayunas (85 – 99 mg/dL), aun cuando éstos están dentro del rango “normal” teórico (< 100 mg/dL) ,^{3 12} tienen una fuerte asociación con el desarrollo de la DM2 a mediano y largo plazo.

En ayunas, cada mg/dL de GS arriba de 80 mg/dL¹⁰ aumenta el riesgo de DM2 en un 6%, independientemente de otros factores de riesgo (por ejemplo, IMC, dislipidemia, hipertensión, enfermedad cardiovascular, fumar).

Tan sólo el fumar tabaco aumenta el riesgo de DM2 en un 36%, según el estudio de 46,578 participantes que tenían GS en ayunas de < 100 mg/dL.¹¹  Por su edad, los niños tienen menos factores de posible riesgo (edad, obesidad, fumar, embarazo) de la hiperglucemia predictiva o indicativa de la DM2 que los adultos.

De igual manera que los niños, los neonatos normalmente tienen niveles glucémicos más bajos que los adultos.  Después del nacimiento, la GS del infante tiende a subir a un ritmo todavía no claramente definido.¹³

El presente estudio sugiere que al menos en los primeros 5 años de vida de los niños mexicanos que no tienen DM, esta elevación glucémica supuesta es prácticamente nula, especialmente entre las niñas.

La American Diabetes Association, en sus recomendaciones glucémicas para las personas que viven con DM,³ reconoce que los adultos y los niños que no tienen DM naturalmente tienden a diferir en cuanto a su GS.

A pesar de que varios estudios normativos, incluyendo el presente, confirman niveles glucémicos más bajos en niños “normales” que en los adultos sin DM, las recomendaciones oficiales abogan niveles ilógicamente más altos para los niños que tienen DM que para los adultos que tienen DM.

Las diferencias entre los niños y los adultos ponen en evidencia la gran discrepancia entre los valores glucémicos de estos niños que no tienen DM1 y los recomendados (200 mg/dL) ³ hasta para los niños de la misma edad que sí tienen DM1.

La diferencia entre los niveles glucémicos encontrados en ayunas en el presente estudio y los oficialmente recomendados tradicional y actualmente para los niños que tienen DM1 es enorme.

Está constatado que la aparición de las complicaciones diabéticas en la adolescencia y la juventud de las personas que han tenido la DM1 desde una temprana edad tiene relación con los altos niveles de GS recomendados y sin esfuerzo alcanzados o rebasados.¹

Como las niñas mexicanas tienden a tener niveles más bajos de GS que los niños, la pregunta ineludible es si los valores glucémicos oficialmente recomendados como los óptimos para los niños que tienen DM1 deben ser idénticos para los niños y las niñas de temprana edad, como ha sido el caso desde siempre.

De los resultados aquí expuestos surgen preguntas complementarias, aún no contestadas por los datos.

¿Hay algún efecto positivo o negativo de los niveles de GS de < 80 mg/dL sobre la capacidad de aprendizaje de los niños que no tienen DM1?

Suponiendo que la GS en ayunas representa el nivel glucémico más bajo del día ¿cuál será el nivel más alto, a que la GS se eleva en el estado absortivo o postprandial?  La respuesta a esta pregunta podría informar el promedio glucémico postprandial “normal” y, junto con los datos del presente estudio, definir el umbral superior e inferior de la normoglucemia típica de los niños mexicanos de 1 - 5 años de edad.

Agradecimientos

El autor agradece sinceramente al Lic. Julio López de la Fundación para la Asistencia Educativa Familiar por coordinar y facilitar la realización del monitoreo glucémico entre el alumnado y staff de las dos instituciones a su cargo.

También agradece a los niños y el staff que con valentía y buen humor participaron en el estudio.  Asimismo, da gracias al Lic. Sergio Martínez de los Laboratorios Abbott de México, por la provisión oportuna del medidor de glucosa Optium XCEED y las cuantiosas tiras reactivas requeridas para esta investigación.

El autor agradece a su colega la Lic. en Nutr. María Elena Morales, Educadora en Diabetes Certificada, que donó su tiempo y profesionalismo durante la planeación del estudio y en la recolecta matutina de los datos. 

Y, finalmente, doy gracias al Lic. en Psic. Abimael Aguilar, Berlín, Alemania, por sus consejos y orientación en el avance de este artículo.

Referencias bibliográficas

1	DCCT Research Group.  The effect of intensive treatment of diabetes onthe development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.  New England Journal of Medicine, 1993, 329(14):977–986.
2	Khan F, Green FC, Forsyth JS, Greene SA, Morris AD, Belch JF.  Impaired microvascular function in normal children:  Effects of adiposity and poor glucose handling.  Journal of Physiology, 2003, 551(2):705–711. https://physoc.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1113/jphysiol.2003.045351.  Revisado el 13 agosto 2022.
3	American Diabetes Association.  Standards of Medical Care in Diabetes—2008.  Diabetes Care, 2008, 31:S12-S54.  http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/Supplement_1/S12.  Revisado el 17 diciembre 2021.
4	American Diabetes Association.  Standards of medical care in diabetes: Clinical Practice Recommendations 2007.  Diabetes Care, 2007, 30:S4–S41.
5	Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, Clark N.  Care of children and adolescents with type 1 diabetes.  Diabetes Care, 2005, 28(1):186–212.
6	www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=6826&nbr=4193.  Revisado el 15 septiembre 2008.  Ya no se encuentra en Internet.
7	Parretti E, Mecacci F, Papini M, Cioni R, Carignani L, Mignosa M, La Torre P, MelloG.  Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies:  Correlation with sonographic parameters of fetal growth.  Diabetes Care, 2001, 24(8):1319-1323.
8	Pérez Pastén E.  Guía para el educador en diabetes.  Soluciones Gráficas, México, DF, 1997, pág. 137.
9	Stobo JD, Traill TA, Hellmann DB, Ladenson PW, Petty BG.  Principles and practice of medicine.  McGraw-Hill Professional, New York , 1996, pág. 332.
10	Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, Israeli E, Pereg D, Shochat T, Kochba I, Rudich A.  Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men.  New England Journal of Medicine, 2005, 353:1454–1462.
11	Nichols GA, Hillier TA, Brown JB.  Normal fasting plasma glucose and risk of type 2 diabetes diagnosis.  American Journal of Medicine, 2008, 121(6):519–524.  www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00231-3/fulltext.  Ya no está en internet.
12	Bernstein RK.  Diabetes soluion:  The complete guide to achieving normal blood sugars.  Little, Brown, Boston, 2003.
13	LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM.  Diabetes mellitus:  A fundamental and clinical text.  3ra edición.  Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004, pág. 1258.